Кисты: виды, диагностика, хирургическое удаление

  • Главная
  • Архив
  • Тезисы
  • 2014 год
  • Эндоскопия толстой и тонкой кишки
  • Дивертикулярная болезнь, что остается хирургу

Проф. д.м.н. Королев М. П., к.м.н. Скутова В. А. СПбГПМУ г. Санкт-Петербург

Дивертикулярная болезнь (ДБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний толстой кишки, особенно в западном обществе. В экономически развитых странах (США, Европа, Австралия) ДБ встречается у 35 – 50% взрослого населения[1]. Клинические симптомы возникают при этом только у 20-30% пациентов. Патогенетические основы заболевания иследованы лишь частично. Существует большое количество предрасполагающих факторов, среди них: нарушение моторики толстой кишки, индуцированное расстройствами нейрорегуляции, структурные изменения стенки, генетические факторы, бесшлаковая диета. Проспективные когортные исследования доказывают наличие взамосвязи ожирения, курения, малоподвижного образа жизни с более частым возникновением таких осложнений ДБ как дивертикулит, кровотечение и перфорация дивертикула.

Рис. 1. Эндоскопическая картина дивертикулеза толстой кишки

[2, 9,10,11] Статистически значимых различий между заболеваемостью по гендерному признаку не выявлено.

Частота заболевания возрастает в пожилом возрасте:

варьирует в пределах 5-10 % у лиц в возрасте около 40 лет, с увеличением до 50-70% в возрастной категории 80 лет и старше.[3]

В западной популяции в 85-90% наблюдений отмечается формирование дивертикулов в дистальных отделах толстой кишки, в 10-15% – правосторонняя локализация. В 50-65% клинических случаев процесс затрагивает только сигмовидную кишку. Тотальный дивертикулез (Д) имеет место менее чем у 10 % пациентов.

Рис. 2. Локализация дивертикулов

Напротив, в странах Юго-Восточной Азии преобладает правосторонняя локализация процесса. У жителей азиатских стран дивертикулы часто возникают в молодом возрасте, что позволяет предположить их наследственную обусловленность.

Осложнения ДБ, часто требующие хирургического вмешательства, возникают вследствие развития и прогрессирования дивертикулита. К ним относятся:

перфорации дивертикула, формирование перидивертикулярного и параколического инфильтрата, абсцесса,

внутренних и наружных свищей, развитие перитонита, ОКН, кровотечения.

Рис. 3. Осложнения дивертикулярной болезни

За последние 20 лет некоторыми авторами отмечается рост числа пациентов с осложненными формами заболевания до 40% -45% [4]. Острые воспалительные осложнения, включая острый дивертикулит, воспалительный паракишечный инфильтрат, перфорацию дивертикула с развитием перитонита – возникают у 10% – 25% пациентов, страдающих Д [5].

Наиболее частым клиническим осложнением является дивертикулит. Причиной является обструкция дивертикула при фиксации плотных каловых масс в области шейки, что приводит к повреждению слизистой, закрытию просвета,  локальному воспалению. Также имеют значение местные нарушения кровообращения, бактериальные, химические и токсические факторы.

В 75% случаев воспаление ограничено стенкой дивертикула, в 25% приводит к перфорации, формированию перидивертикулярных абсцессов, перитонита, свищей и других осложнений.

При диагностике дивертикулита наибольшей точностью обладает КТ, которая позволяет четко определить распространенность процесса и дифференцировать осложненные стадии от неосложненной.

Рис. 4. Применение КТ при дивертикулите

При раннем выявлении неосложненного дивертикулита высокой диагностической точностью обладает УЗИ, которое применяется в западных клиниках в качестве скриннингового метода при ДБ у пациентов без ожирения [7]. Высока ценность УЗИ при дифференциальной диагностике с другими патологиями: пиелонефритом, уретеролитиазом, гинекологическими заболеваниями, панкреатитом и т.д.

Макроперфорация дивертикула приводит к образованию абсцесса, распространяющегося на другие органы с формированием свища. Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость с распространенным перитонитом наблюдается редко и чаще встречается у пациентов с первично бессимптомным Д. При подозрении на абсцесс методом выбора для верификации диагноза, оценки динамики процесса и проведения чрескожного дренирования является КТ.

Рис. 5. УЗ картина абсцессов брюшной полости при дивертикулярной болезни толстой кишки

Лечение дивертикулярного абсцесса зависит от его размеров и локализации. Мелкие абсцессы, расположенные рядом с толстой кишкой, часто нивелируются при консервативном лечении, что обусловлено эффективным спонтанным внутренним дренированием через свищ. При необходимости в хирургическом лечении основного заболевания может быть выполнена первичная резекция толстой кишки с наложением анастомоза. При наличии отдаленных абсцессов или крупных параколических абсцессов показано чрескожное дренирование под контролем КТ или УЗ. Преимуществом данного метода является быстрое разрешение гнойного процесса и улучшение состояния пациента без необходимости общей анестезии. Помимо этого, часто исключается необходимость выполнения двухэтапных операций, через 3-4 недели после чрескожного дренирования становится возможной одномоментная резекция толстой кишки.

Первичное хирургическое вмешательство требуется 20-25% пациентов с множественными абсцессами, анатомическое расположение которых делает чрескожное дренирование противопоказанным.

Частота формирования внутренних и наружных свищей у пациентов с дивертикулитом варьирует в пределах 6-10% по данным различных авторов. Различают спонтанные свищи и возникающие как послеоперационное осложнение при дренировании абсцессов, попытке выполнения первичной резекции. Наиболее распространенными являются кишечно-пузырные свищи, сопровождающиеся рецидивирующими воспалительными заболеваниями мочеполовой системы, фекалурией, пневмоурией. В качестве дополнительных диагностических методов используют цистоскопию, цистографию. Выявление толстокишечно-пузырного свища является показанием для оперативного лечения. Около 25% внутренних свищей представлено коловагинальными. При данном типе свищей характерен тяжелый вагинит с  выделением газа, кала, гноя. Как верифицирующие методы применяются иригоскопия, кольпография, комбинация кольпоскопии и колоноскопии. Лечение оперативное. Толсто-тонко-кишечные, толстокишечно-мочеточниковые и толсто-кишечно-прямокишечные свищи встречаются редко.

Наружные толстокишечные свищи крайне редко возникают спонтанно и обычно являются осложнением хирургического вмешательства.

Кишечная непроходимость развивается у 4-40% пациентов с ДБ и в большинстве наблюдений является частичной [8]. Патогенетическими факторами, приводящими к толстокишечной непроходимости, чаще являются компрессия воспалительным инфильтратом, крупным параколическим абсцессом, деформация кишки или ее брыжейки при спаечном процессе, формирование фиброза кишечной стенки и стриктур вследствие рецидивов дивертикулита.

Дивертикулярное кровотечение занимает 1 место в структуре кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, составляя 45%. У 3-5% пациентов с ДБ возникают тяжелые кровотечения. Источником является медиальная стенка перфорирующих прямых артерий в области прохождения их через купол дивертикула. Спонтанная остановка кровотечения отмечается у 70-80% пациентов. Рецидивирующий характер кровотечение носит у 25% больных. Эндоскопические методы являются лечебно-диагностическим стандартом и позволяют верифицировать источник кровотечения, а также достигнуть гемостаза. Высоким является риск третьего рецидива дивертикулярного кровотечения(до 50%), ряд специалистов рекомендует выполнение резекцию толстой кишки после второго эпизода кровотечения.

Хирургическое лечение.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются следующие осложнения ДБ:

1. Свободная перфорация

2. Перитонит

3. Выраженный стеноз

4. Неэффективность чрескожного дренирования абсцесса

5. Кишечно-пузырный свищ

6. Непрекращающееся кровотечение

7. Подозрение на рак толстой кишки

Рис. 6. Виды операций

Относительными показаниями к оперативному лечению являются:

1. Рецидивирующий дивертикулит (2 обострения в течение 1 года или 3 обострения на протяжении 2 лет при условии неэффективности консервативной терапии)

2. Избирательно после первого обострения (возраст < 40 лет, иммуносупрессия)

3. Рецидив кровотечения

4. Свищи (кишечно-кишечные, наружные)

Литература

1. Mueller MH, Glatzle J, Kasparek MS, Becker HD, Jehle EC, Zittel TT, Kreis ME. Long-term outcome of conservative treatment in patients with diverticulitis of the sigmoid colon // Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005 Jun;17(6):649-54 2. Dobbins C, Defontgalland D, Duthie G, Wattchow DA. The relationship of obesity to the complications of diverticular disease. Colorectal Dis. 2006;8:37–40. 3. [Oxford Textbook of Surgery (3-Volume Set) 2nd edition (January 15, 2000): by Peter J. Morris (Editor), William C. Wood (Editor) By Oxford Press 4. Lammers BJ, Schumpelick V, Roher HD. Standards in diagnosis of diverticulitis // Chirurg. 2002 Jul; 73(7):670-4 5. Heverhagen JT, Ishaque N, Zielke A, Bohrer T, Sitter H, Berthold LD, Klose KJ. Feasibility of MRI in the diagnosis of acute diverticulitis: initial results. MAGMA. 2001 Mar; 12(1):4-9. Schiessel R, Holzer B. Acute and perforated sigmoid diverticulitis. Surgical indication: single stage versus multiple-stage operation // Kongressbd Dtsch Ges Chir Kongr. 2001; 118:311-4 6. Diverticulitis – Classification Jorg-Peter Ritz, MD Department of General and Visceral Surgery, Helios Klinikum Schwerin Diverticular Disease: A Fresh Approach to a Neglected Disease September 2 – 3, 2011 Cologne, Germany 7. Diagnostic criteria and accuracy – US in the diagnosis of diverticulitis Julien B.C.M. Puylaert Department of Radiology, MCH, The Hague, The Netherlands. Diverticular Disease: A Fresh Approach to a Neglected Disease September 2 – 3, 2011 Cologne, Germany 8. Буторова Л.И. Дивертикулярная болезнь толстой кишки: клинические формы, диагностика и лечение. – М., 2011. – 48с. 9. Humes DJ, Solaymani-Dodaran M, Fleming KM, Simpson J, Spiller RC, West J. A population-based study of perforated diverticular disease incidence and associated mortality. Gastroenterology. 2009;136:1198–205. 10. Strate LL, Liu YL, Aldoori WH, Syngal S, Giovannucci EL. Obesity increases the risks of diverticulitis and diverticular bleeding. Gastroenterology. 2009;136: 115–122 e1. 11. Hjern F, Wolk A, Hakansson N. Smoking and the risk of diverticular disease in women. Br J Surg. 2011; 98:997–1002.

Успешность лечения абсцесса во многом зависит от времени обращения. При своевременной врачебной помощи можно рассчитывать на быстрое выздоровление, в противном случае болезнь может повлечь развитие сепсиса.

Самостоятельное применение антибиотиков до хирургического вмешательства неэффективно, поскольку поступление действующих веществ к очагу воспаления затруднено из-за скопления гноя в тканях. При абсцессе не допускается самолечение – это грозит разлитым воспалением и дальнейшим распространением инфекции.

Подготовка к операции

Диагностирование гнойного абсцесса осуществляется путем визуального осмотра, в результате которого хирург определяется с лечебной тактикой. Назначаются анализы крови, выбирается анестетик. Наличие флюктуации требует срочного вскрытия инфицированного участка с обеспечением адекватного оттока экссудата.

Ход процедуры

Глубокое расположение абсцесса позволяет применять закрытый способ лечения, при котором сроки выздоровления значительно сокращаются. Лечебные мероприятия осуществляются поэтапно:

  1. обработка кожного покрова антисептиком;
  2. проведение местной анестезии;
  3. выполнение небольшого разреза (до 25 мм), который требуется расширить шприцом Гартмана для разрыва перемычек в полости;
  4. очищение полости и стенок воспаленной области, аспирация гнойных масс;
  5. установка дренажа для оттока жидкости с параллельной антисептической обработкой.

Оперативное вмешательство проводится в амбулаторных условиях и занимает не более получаса. Период восстановления и полного заживления занимает несколько недель.

Медикаментозная терапия

После определения тяжести воспаления обычно прописывается курс антибиотиков и препаратов для купирования воспаления и стимуляции работы иммунной системы. Чтобы терапия оказалась эффективной, необходимо провести анализы на исследование патогенной микрофлоры и ее восприимчивости к антибиотикам. Лечение выполняется по трем схемам:

  1. местное применение;
  2. оральный прием;
  3. введение препарата в воспаленный участок.

При отсутствии аллергии назначаются антибиотики пенициллинового ряда. В остальных случаях показаны макролиды (эритромицин и кларитромицин). Лечебный курс в обоих случаях длится 10 дней. Для наружного применения используются мази (например, Левомеколь).

Восстановление

В период восстановления необходимо строго следовать врачебным предписаниям: регулярно делать перевязку и соблюдать правила личной гигиены. Спустя пару дней после операции необходимо явиться на прием к хирургу в назначенное время для удаления дренажа.

Вовремя начатое лечение абсцесса минимизирует риски осложнений. Профилактика абсцедирования заключается в своевременной и правильной обработке ран, грамотной постановке инъекций, укреплении иммунитета и немедленном обращении к хирургу при первых признаках нагноения мягких тканей.

Вы можете проконсультироваться с врачом по интересующим вас вопросам Ю.А. Степанова, Т.В. Журенкова, Р.З. Икрамов, С.С. Андреенков. ФГУ “Институт хирургии им. А.В. Вишневского” Минздравсоцразвития России, Москва. Журнал: SonoAce Ultrasound №22 Рубрика: Эхография брюшной полости

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Впервые клиническое наблюдение аппендицита, осложнившегося развитием абсцесса печени, было описано Waller в 1847 г. (приведено по E.A. Babler, 1915 г.). Однако из-за крайне редкой частоты патологии к настоящему времени в литературе описаны единичные наблюдения такого варианта течения пилефлебита [1-3].

Пилефлебит в системе верхней брыжеечной и воротной вен является одним из самых грозных осложнений острого аппендицита. Встречается он сравнительно редко – от 0,06 до 0,15% случаев от общего числа больных с этим заболеванием [4].

Течение заболевания исключительно тяжелое, у большинства больных оно заканчивается летальным исходом [5, 6]. Летальность при пилефлебите достигает 90% и выше [4]. В 1986 г. В.С. Савельев высказал мнение, что достоверных наблюдений изучения пилефлебита не известно [7]. Залогом успеха при лечении этой патологии является своевременность диагностики.

Клинических наблюдений деструктивного аппендицита с фрагментацией червеобразного отростка, осложненного пилефлебитом, с развитием абсцесса печени и прорывом в правую плевральную полость с формированием бронхоплеврального свища в литературе не описано. Приводим собственное наблюдение такого варианта развития и течения заболевания.

Клиническое наблюдение

Пациентка К., 44 лет, поступила в Институт хирургии им. А.В. Вишневского в июне 2009 г. с жалобами на выраженную слабость, боли в правом плечевом суставе и в правом подреберье, подъемы температуры тела до 40°С.

Из анамнеза известно, что пациентка заболела остро. В мае 2009 г. был отмечен подъем температуры тела до 38°С, сопровождавшейся отеком слизистых оболочек и кожных покровов, затруднением дыхания. В дальнейшем присоединились боли в правом плечевом суставе и правом подреберье. Температура тела нарастала и достигла 40°С. Появился продуктивный кашель с вязкой мокротой темного цвета до 100 мл в сутки. Пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз и проведено лечение по поводу бронхопневмонии, но значительного улучшения не произошло. В связи с этим было продолжено амбулаторное обследование и, учитывая перечисленные выше жалобы, пациентке амбулаторно в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина было выполнено компьютерно-томографическое исследование. По данным этого исследования картина соответствовала абсцессам печени и правого легкого (больше было данных о паразитарном характере заболевания).

При более подробном сборе анамнеза, выяснилось, что в марте 2009 г. больную беспокоили боли в животе, которые локализовались преимущественно в правой подвздошной области и сопровождались частым жидким стулом. Больной ситуация была расценена как пищевая токсикоинфекция, самостоятельно принимала антибиотики широкого спектра действия. На фоне проведенного лечения клиническая симптоматика исчезла.

При поступлении в институт состояние больной было средней тяжести. Кожные покровы бледной окраски. Температура тела 38°С. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненная. Отставание правой половины грудной клетки при дыхании. Перкуторно притупление с уровня V ребра справа. При аускультации слева дыхание проводится во все отделы, справа резко ослаблено в нижних отделах, отмечаются единичные сухие хрипы. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритм правильный. ЧСС – 86 в минуту, АД – 110/70 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень на 2 см выступает из-под реберной дуги. Перистальтика выслушивается. Перитонеальных симптомов нет.

Ультразвуковое исследование с дуплексным сканированием сосудов брюшной полости. Асцита нет. Печень увеличена в размерах, переднезадний размер правой доли – 162 мм, левой – 89 мм. Контурыпечени неровные, четкие, структура паренхимы неоднородная, неравномерно повышенной эхогенности. На этом фоне в проекции VI-VII и частично VIII сегментов печени определяется образование (зона) с нечеткими неровными контурами, неравномерно выраженными стенками, с признаками перифокальной инфильтрации (рис. 1, а), внутренняя структура неоднородная, смешанной эхогенности, со множеством точечных гиперэхогенных включений (рис. 1, б). На отдельных сканах создается впечатление о перемещениях данных составляющих масс. Размеры очага – 73.72 мм. При исследовании в режиме цветового допплеровского картирования патологического кровотока в данной зоне не зарегистрировано (рис. 2). Прямого контакта с магистральными сосудами печени данный очаг не имеет. От указанной полости, распространяясь в поддиафрагмальное пространство, определяется “затек” в виде уплощенного скопления, размером 24.12 мм. Характер жидкости неоднородный, в виде мелкозернистого осадка. Данная полость напрямую сообщается с плевральной полостью, в которой имеется скопление негомогенной “вязкой” жидкости (см. рис. 1). Сосудистый рисунок печени сохранен.

Рис. 1. УЗ-картина (В-режим) абсцесса VI-VII и частично VIII сегментов печени с прорывом в поддиафрагмальное пространство и в плевральную полость.

а) Очаговое образование (указано стрелками) с признаками перифокальной инфильтрации.

б) Структура образования имеет смешанную эхогенность со множеством точечных гиперэхогенных включений.

hepar – печень, pl – плевральная полость, cys – киста. Рис. 2. УЗ-картина (режим ЦДК) области локализации образования.

Патологический кровоток не зарегистрирован.

pl – плевральная полость, vhd – правая печеночная вена, vhm – срединная печеночная вена, vhs – левая печеночная вена.

При дуплексном сканировании в режимах цветового допплеровского картирования, энергии допплеровского сигнала и импульсной допплерографии установлено следующее:

  • Чревный ствол: Д = 7,6 мм; ЛСК = 1,78 м/с.
  • Общая печеночная артерия: Д = 6,3 мм; ЛСК = 2,0 м/с.
  • Собственная печеночная артерия: Д = 4,3 мм; ЛСК = 1,7 м/с.
  • Правая ветвь собственной печеночной артерии: Д = 5,2 мм; ЛСК = 1,21 м/с.
  • Левая ветвь собственной печеночной артерии: Д = 4,7 мм; ЛСК = 0,92 м/с.
  • Воротная вена (внепеч. сегм.): Д = 9,9 мм; ЛСК = 0,24 м/с.
  • Воротная вена (внутрипеч. сегм.): Д = 9,2 мм; ЛСК = 0,2 м/с.
  • Правая ветвь воротной вены: Д = 8,9 мм; ЛСК = 0,18 м/с.
  • Левая ветвь воротной вены: Д = 6,9 мм; ЛСК = 0,14 м/с.
  • Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Гепатикохоледох визуализируется диаметром 6,2 мм, просвет его свободный. Желчный пузырь не увеличен, его стенки неравномерно утолщены, содержимое однородное.
  • Поджелудочная железа в размерах не увеличена, имеет четкие ровные контуры, паренхима ее равномерно уплотнена во всех отделах.
  • Селезенка увеличена, S = 50 см², контуры ровные, четкие, структура паренхимы однородная.
  • Увеличенных регионарных лимфатических узлов не выявлено.

Заключение

Бессосудистое, очаговое (жидкостное) образование печени. УЗ-картина соответствует самостоятельно дренировавшейся в поддиафрагмальное пространство кисте, вероятнее всего с прорывом в правую плевральную полость. Правосторонний гидроторакс. Диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы. Увеличение селезенки. Повышение скоростных показателей по собственной печеночной артерии и ее ветвям.

С целью исключения бактериальной этиологии заболевания, пациентке выполнили колоноскопию. Сигмовидная кишка была осмотрена на расстоянии 50 см от ануса. Патологических изменений слизистой оболочки осмотренных отделов толстой кишки не выявлено.

При бактериоскопии в мокроте обнаружен Bacteroides fragilis.

Пациентка была консультирована заведующим отделением торакальной хирургии проф. А.А. Вишневским: у больной имеются абсцессы правой доли печени, вероятнее всего паразитарного генеза, с прорывом в правую плевральную полость. Учитывая малый размер абсцесса нижней доли правого легкого, больной показаны эхинококкэктомия кист VII-VIII сегментов печени, диафрагмотомия, санация и дренирование правой плевральной полости.

По заключению директора института акад. РАМН В.Д. Федорова: у больной имеются множественные абсцессы правой доли печени с прорывом в правое поддиафрагмальное пространство и правую плевральную полость, вероятнее всего паразитарного генеза. В связи с сохраняющейся высокой температурой тела и выраженной интоксикацией больной показаны срочное оперативное лечение в объеме: эхинококк-эктомия кист VII-VIII сегментов печени, диафрагмотомия, санация и дренирование правой плевральной полости.

Пациентке выполнено оперативное вмешательство: аппендэктомия, атипичная резекция VII-VIII сегментов печени; диафрагмотомия, санация и дренирование правой плевральной полости, дренирование брюшной полости.

При ревизии брюшной полости и малого таза: печень увеличена в размерах, тестоватой консистенции, в области VII-VIII сегментов плотно припаяна к диафрагме. В правой подвздошной области инфильтрат с вовлечением купола слепой кишки, матки и правого яичника.

Произведены мобилизация правой доли печени и разделение сращений печени и диафрагмы тупым и острым путем. На этапе разделения сращений вскрыта гнойная полость между печенью и диафрагмой, эвакуировано около 50 мл сливкообразного гноя. После разделения сращений в VII-VIII сегменте печени определяется образование диаметром около 15 см, мягкой консистенции, состоящее из множества полостей (рис. 3). Взята биопсия на срочное гистологическое исследование, заключение гистологии – некроз ткани. Данных о паразитарном характере заболевания при срочном гистологическом исследовании не получено.

Рис. 3. Интраоперационная картина абсцесса VII-VIII сегментов печени, поддиафрагмального пространства с прорывом с плевральную полость.

Учитывая наличие инфильтрата в малом тазу, произведены его разделение, ревизия малого таза, как возможной причины абсцесса печени, выполнено разделение сращений в области илеоцекального угла, выделен купол слепой кишки. Червеобразный отросток дефрагментирован (рис. 4). Брыжейка некротизирована. Верхушка спаяна с маткой и правым яичником. Брыжейка отростка пересечена с прошива нием у основания отростка. Отросток перевязан у основания. Верхушка червеобразного отростка выделена из сращений и удалена.

Рис. 4. Интраоперационная картина дефрагментированного червеобразного отростка (а, б).

Выполнили атипичную резекцию VII-VIII сегментов печени.

При ревизии диафрагмы выявлен свищевой ход диаметром около 0,5 см между правой плевральной полостью и брюшной полостью, по которому поступает сливкообразный гной в количестве около 100 мл. Произвели диафрагмотомию, санацию и дренирование плевральной полости.

Заключение гистологического исследования. Ткань печени с наличием множественных абсцессов. В сохраненной окружающей паренхиме печени умеренно выраженная лимфоцитарная инфильтрация портальных трактов, явления внутриклеточного холестаза. Фрагменты жировой клетчатки с обширным фиброзированием, полнокровием, кровоизлияниями, полиморфноядерной воспалительной инфильтрацией, местами с гигантскими многоядерными клетками. Фрагменты стенки аппендикса с рубцовыми изменениями, полнокровием, кроизлияниями, обильными грануляциями.

Послеоперационный период осложнился нагноением послеоперационной раны (рана частично разведена в углу и в нижней трети горизонтальной бранши). Проводилось местное лечение послеоперационной раны мазями на водорастворимой основе. По дренажу из плевральной полости длительное время выделялось гнойное отделяемое (дренаж был на активной аспирации), проводилась санация остаточной полости абсцесса правой плевральной полости растворами антисептиков. После прекращения выделения отделяемого по дренажу, после контрольной рентгенографии легких и консультации с торакальными хирургами дренаж был удален.

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует пример эффекта самостоятельного приема антибиотиков расширенного спектра действия, вызвавшего стертость клинической картины основного заболевания и приведшего к ограничению воспалительного процесса в малом тазу. Развившийся в дальнейшем пилефлебит с формированием абсцессов печени длительное время протекал бессимптомно. Острое начало заболевания с гектической лихорадкой обусловлено прорывом абсцессов печени в правую плевральную полость с формированием бронхоплеврального свища. На амбулаторном этапе это было расценено как проявление бронхопневмонии. При отсутствии клинически значимого эффекта проводимой терапии и более углубленном обследовании были выявлены абсцессы печени с прорывом в правую плевральную полость.

Так как аппендикс, как источник заболевания, не был выявлен до операции, этиология абсцессов с большей вероятностью была расценена как паразитарная. Только во время операции, при опровержении паразитарного характера абсцессов по данным срочного гистологического исследования, при ревизии всей брюшной полости удалось установить причину абсцедирования.

Литература

  1. Babler E.A. Pylephlebitis complicating appendicitis. Ann Surg. 1915. V. 5. N 61. P. 589-596.
  2. Chang T.N., Tang L., Keller K. et al. Pylephlebitis, portal-mesenteric thrombosis, and multiple liver abscesses owing to perforated appendicitis. J Pediatr Surg. 2001. V. 9. N 36. E19.
  3. Marova K., Chochola M., Golan L. et al. Liver abscesses with portal and mesenteric vein thrombosis in combination with late onset of appendicitis. Cas Lek Cesk. 2005. V. 7. N 144. P. 489-493.
  4. Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит. Учебное пособие для студентов мед. вузов, ординаторов, аспирантов, практ. врачей. М.: Медпрактика-М, 2002. 244 с.
  5. Nishimori H., Ezoe E., Ura H. et al. Septic thrombophlebitis of the portal and superior mesenteric veins as a complication of appendicitis: report of a case. Surg Today. 2004. V. 2. N 34. P. 173-176.
  6. Ипатенко В.Т., Келейников Б.В., Павелкин Г.A. Случай острого деструктивного аппендицита, осложнившегося пилефлебитом. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2009. T. 1. N 168. P. 95.
  7. Савельев В.С., Савчук Б.Д. Острый аппендицит: Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М.: Медицина, 1986.

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

« предыдущая статья следующая статья »

Публикации по теме

04.12.2021 г. Юнусов Булат Тимирзянович

Текст предоставлен не полностью. Всю статью вы можете прочитать на ФОРМА – блог СБЕР ЕАПТЕКИ. Рассказываем, когда можно заподозрить аппендицит и к кому с ним обращаться.

Аппендицитом болеют дети и взрослые. Клиническая картина зависит от возраста пациента. Только в 30% случаев симптоматика у взрослых и детей одинаковая. В остальных ситуациях врачи проводят дифференциальную диагностику, которая позволяет отличить одну болезнь от другой, но не всегда бывает точной. Рассказываем, когда можно заподозрить аппендицит и к кому с ним обращаться.

Почему воспаляется аппендикс

Аппендицит чаще случается у детей 5-12 лет. У взрослых максимальная вероятность появления аппендицита приходится на возраст от 20 до 40 лет. Люди других возрастных групп болеют реже.

То, что в кишечнике чаще всего воспаляется аппендикс — не случайность. Каждая кишка имеет свой фиксационный аппарат с сосудами — брыжейку, по которой к кишечнику идет артериальная кровь. От кишечника кровь с полезными веществами из переваренной пищи оттекает по венам брыжейки.

Брыжейка аппендикса «усеяна» лимфатической тканью, которая очень быстро воспаляется при контакте с кишечной вирусной или бактериальной инфекцией. Дальше возникает отек тканей аппендикса. Все процессы идут постепенно. Сначала возникает катаральная фаза: обычное воспаление без гнойных выделений. Потом стадия флегмонозного воспаления с появлением гноя и специфических фибриновых пленок, которые срастаются с внешней оболочкой кишки. После этого возникает перфорация — в стенке отростка появляется отверстие с выходом содержимого в брюшную полость. В итоге аппендикс отмирает и начинает гнить внутри живота.

Все это сопровождается сильными болями, повышением температуры тела, нарушением стула. Чем дольше длится воспалительный процесс — тем сложнее и дольше длится операция. Кроме классического механизма развития, воспаление в отростке может возникнуть из-за гельминтоза: когда глиста заползает в полость аппендикса. Но это единичные случаи.

Практика показывает, что у детей аппендицит иногда возникает на фоне мезаденита — воспаления брюшных лимфатических узлов. Пусковым фактором аппендицита могут быть кишечные инфекции. Для их выявления и нужно проводить дифференциальную диагностику.

Зачем он нужен

Аппендикс важен. Это не просто отросток, который достался нам в дар от эволюции. В норме аппендикс выполняет иммунную функцию. Он относится к органам иммунной системы и потому всегда первым страдает от воспалительных процессов в животе.

Кроме своей иммунной функции, этот небольшой отросток является вместилищем микрофлоры кишечника, в него никогда не попадает переваренная пища. Это дает возможность расти и развиваться в нем всей кишечной микробиоте, которая участвует в процессах защиты кишечника от патогенных микроорганизмов и в процессе пищеварения.

Есть данные о том, что именно из аппендикса «выходит» и восстанавливается микрофлора кишечника после перенесенных кишечных инфекций. Еще 30-40 лет назад морякам, которые уходили в дальнее плавание, удаляли аппендикс, чтобы он не воспалялся в море, вдали от медицинской помощи. После этого было замечено, что люди с удаленным аппендиксом чаще страдают кишечными заболеваниями, имеют сниженный иммунный ответ и дольше восстанавливаются после кишечных болезней.

Сейчас ведутся исследования о влиянии микрофлоры кишечника не только на иммунитет, но и на мозг. Об этом мы уже рассказывали.

Как диагностируют

Обнаружить аппендицит сложно. Только 20-30% пациентов имеют классические жалобы, описанные в книжках по хирургии. В остальных случаях врач должен использовать дополнительные методы визуализации и лабораторную диагностику.

Классическая картина аппендицита у взрослых и детей после 16 лет:

  • Боль в верхней части живота, которая через 1-3 часа перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера). В этот период может появиться однократная рвота или понос.
  • Боль при аппендиците постоянная, усиливается с каждым часом, особенно при повороте на левый бок.
  • Аппетит пропадает, язык сухой с белым налетом.
  • Температура тела повышается до 37-38 градусов.
  • Боль иногда отдает в область таза к мочевому пузырю или вверх к печени.

Это частые симптомы, на которые всегда нужно обращать внимание. По отдельности каждый ни о чем не говорит, клиническая картина, характерная для аппендицита, появляется только в совокупности.

Продолжение статьи Вы можете прочитать по ссылке на ФОРМА — блог СБЕР ЕАПТЕКИ.

Все услуги Подробнее КолопроктологияРектороманоскопия

Криптитом называют острое или хроническое  воспаление морганиевой крипты. Крипты – это своеобразные углубления, в виде карманов, находящиеся по  окружности заднего прохода на границе его с прямой кишкой. Крипты расположены так, что они всегда открыты навстречу направлению движения каловых масс, что приводит к скоплению в них частичек кала, содержащих микробов, плотных и острых мелких инородных тел. Крипты не могут самостоятельно опорожняться от переполняющих их масс, что в случае травмы мелким инородным телом и инфицировании приводит к воспалительному процессу.

Главными симптомами криптита являются чувство дискомфорта, иногда жжение или боль в заднем проходе, усиливающаяся при дефекации. Пациенты могут также испытывать ощущение наличия инородного тела в прямой кишке. Довольно часто отмечается наличие в кале примеси крови. В случае гнойных выделений из заднего прохода отмечается зуд перианальной области.

Диагностика криптита начинается с выяснения жалоб пациента, наружного осмотра и пальпации аноректальной области. Если процесс ограничен только криптой, при наружном осмотре заднего прохода, как правило, изменений не отмечается. Затем проктолог проводит тщательное пальцевое исследование анального канала, области крипт и прямой кишки. При криптите, выявляется локальная болезненность и пастозность стенок анального канала и области крипты. Острый криптит часто приходится дифференцировать от острого парапроктита, при котором во время пальпации отмечается инфильтрация тканей глубже пределов самой крипты.

Обязательным условием в дифференциальной диагностике криптита является проведение аноскопии и ректороманоскопии. Во время аноскопии проктолог может обнаружить отек и гиперемию в области крипты, фибрин или выделение гнойного содержимого крипты. Ректороманоскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки прямой кишки и дистальный отдел сигмовидной кишки. Это исследование проводится для исключения других возможных причин болевого синдрома и патологических выделений из заднего прохода.

Лечение неосложненного криптита проводится консервативным методом. Назначается диета с исключением соленого, острого, спиртного. Пища должна быть достаточно объемной, чтоб избежать задержки стула, нежирной и с хорошей кулинарной обработкой. Слабительные употреблять не следует, при запоре лучше очистить прямую кишку с помощью клизмы. Прием слабительных приводит к разжижению кишечного содержимого, многомоментному акту дефекации, что способствует раздражению и отеку слизистой оболочки прямой кишки. Необходимо тщательно выполнять гигиенические мероприятия: сидячие ванны со слаборозовым раствором перманганата калия с температурой воды 37-38 °С по 10-15 мин, обязательные подмывания области заднего прохода после дефекации, на ночь в течение 7-10 дней микроклизмы 30-40 мл с 0,3% раствором колларгола. Назначаются ректальные свечи.

Если в остром периоде удается наладить дренаж крипты и анальных желез – наступает выздоровление. В ряде случаев воспалительный процесс может распространиться на соседние крипты и вышележащие отделы прямой кишки. Чаще всего процесс течет волнообразно: воспаление в крипте стихает, но при неблагоприятных условиях повторяется вновь.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения часто возникают осложнения в виде острого парапроктита или формирования неполного свища прямой кишки. В таких случаях проводится хирургическое лечение.

Прогноз при остром криптите в случае опорожнения крипт-абсцесса в просвет кишки благоприятный. Важно после этого исключить все факторы, провоцирующие повторное воспаление или переход острого процесса в хронический. Необходимость своевременно и правильно проведенного лечения острого криптита подчеркивают такие высказывания: “источником почти всех инфекционных заболеваний перианальной и аноректальной зоны является пораженная крипта”, криптит может быть назван “наибольшим маленьким заболеванием в проктологии”.

Где предоставляется услуга Клиника на ул. Кузнечная, 83Клиника на ул. Союзная, 2

Наши специалисты

image Кузьмин Сергей Николаевич Врач-колопроктолог, врач-онколог, высшая категория, заслуженный врач РФ Клиника на ул. Кузнечная, 83 image Рямов Юрий Сергеевич Заведующий хирургическим отделением, врач-хирург, врач-колопроктолог, высшая категория Клиника на ул. Кузнечная, 83

Цены

Колопроктолог первичный прием (зав.отделением) 2300 i Колопроктолог первичный прием, заслуженный врач РФ 2300 i Ректороманоскопия диагностическая 1200 i Где предоставляется услуга Клиника на ул. Кузнечная, 83Клиника на ул. Союзная, 2 Проктологические операции Боль в заднем проходе Проктология. Симптомы Симптомы геморроя Причины геморроя Диагностика геморроя Вопросы врачу по поводу геморроя Осложнения геморроя Лечение геморроя. Выбор метода? Профилактика геморроя Победа над геморроем Трещина заднего прохода Папиллит анальных сосочков Острый парапроктит Хронический парапроктит Дивертикулез. Дивертикулит Болезнь Крона. Симптомы Причины болезни Крона Болезнь Крона. Вопросы врачу Диагностика болезни Крона Лечение болезни Крона Осложнения при болезни Крона Артрит при болезни Крона Остеопороз при болезни Крона Заболевания печени и желчных протоков при болезни Крона Заболевания глаз при болезни Крона Заболевания кожи при болезни Крона Лечение неспецифического язвенного колита. Диагностика НЯК. Синдром раздраженного кишечника Полипы толстого кишечника Если Вы старше 50 лет, то лучше поговорить о колоноскопии сегодня, чем о раке толстой кишки завтра Профилактика рака толстой кишки Анатомия толстого кишечника Сердцу — здоровая жизнь

Предлагаем Вам пройти кардиологическое обследование в стационаре

Сердцу — здоровая жизнь

Предлагаем Вам пройти кардиологическое обследование в стационаре

–>

Записаться на прием к колопроктологу

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовил
Егор Новиков
Наш эксперт
Написано статей
127
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий